Pemeriksaan Lab yang berhubungan dengan Demam

Pemeriksaan Lab yang berhubungan dengan Demam

1. Apakah demam itu?

• Demam merupakan reaksi pertahanan tubuh terhadap infeksi atau masuknya benda asing ke dalam tubuh.
• Demam merupakan salah satu gejala penyakit, jadi harus diketahui penyakit yang mengakibatkan demam untuk menentukan pengobatannya.
• Gejala-gejala lain yang mengikuti demam: sakit kepala, mual-muntah, nyeri otot, dehidrasi dsb

2. Berapakah suhu tubuh yang termasuk demam?

• Pengukuran demam dilakukan dengan Termometer yang dipasang di ketiak ataupun dubur.
• Temperatur Normal : 36o - 37,4o C
• Sub Febris : 37,5o - 38,4o C
• Febris/Panas    : > 38,5o C

3. Penyakit-penyakit apa yang sering berkaitan dengan demam?

• Demam Berdarah Dengue (DHF)
• Tifus
• Malaria
• Infeksi Saluran Kencing dsb

Demam hanyalah gejala suatu penyakit. Karena sulit mendiagnosa penyebab demam tersebut, biasanya dilakukan pemeriksaan darah pada hari ketiga untuk mengetahuinya.

DEMAM  BERDARAH DENGUE

• Penyebab: Virus Dengue
• Penularan: Nyamuk Aedes Aegypty

• Gejala: Menurut Kriteria WHO

1.  Panas dengan onset (waktu kejadian) yang akut, tinggi, dan menetap 2-7 hari
2.  Manifestasi perdarahan, termasuk uji torniquet positif
3.  Hepatomegali
4.  Syok dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah dengan  tekanan nadi yang sempit (20 mmhg atau kurang), atau adanya hipotensi, akral dingin (gelisah)
5.  Kriteria LAB:

             Trombosit  ≤  100.000

 Hemokonsentrasi : terdapat kenaikan hct/pcv ≥ 20% pada masa akut dengan  masa penyembuhan

1. Apakah digigit nyamuk yang membawa Virus Dengue selalu menjadi demam berdarah?

• Apabila kita terinfeksi oleh Virus Dengue akan mengakibatkan:

1. Asimptomatis/tidak ada gejala apa-apa
2. Demam tidak spesifik
3. Demam Dengue/ Infeksi primer
4. Demam Berdarah Dengue/Infeksi sekunder

Perlu diketahui bahwasannya Demam Dengue yang merupakan infeksi primer (digigit nyamuk yang membawa virus Dengue yang pertama) biasanya tidak menyebabkan syok sampai meninggalnya penderita. Baru pada Demam Berdarah Dengue yang merupakan infeksi sekunder (digigit yang ke dua oleh nyamuk yang membawa virus Dengue) bisa mengakibatkan syok sampai meninggalnya penderita tesebut. Oleh karena itu Klinisi/dokter sangat membutuhkan pemeriksaan untuk mengetahui apakah kasus Demam Dengue (DD) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) pada penderita tsb.

2. Pemeriksaan Lab apakah yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa Penyakit Demam Berdarah?

-Hematology Lengkap/DL

-Ig G dan Ig M DHF

-NS1 Antigen

3. Apa yang diharapkan  pada pemeriksaan Hematology Lengkap untuk menegakkan diagnosa Demam Berdarah?

-Nilai Thrombosit Menurun/ Thrombositopenia (< 150.000 )

-Hemokonsentrasi (Hct/Pcv) meningkat

-Nilai Lekosit menurun/Lekopeni

4. Pemeriksaan Ig G dan Ig M DHF

Ada 2 cara pengujian  terhadap pemeriksaan Ig G dan Ig M DHF yaitu:

1. Uji Elisa

2. Uji Immunokromatography (Rapid)

Uji Elisa Ig G dan Ig M DHF

Pada pengujian Elisa ini diagnosis DHF dapat dilihat dengan cara:

Membandingkan nilai Rasio IgM dengan IgG DHF.

Cut Off Point Ratio IgM / IgG Infeksi dengue primer-sekunder adalah 1,09

Rasio IgM/IgG > 1,09   InfeksiPrimer

          IgM/IgG £ 1,09   Infeksi Sekunder

Uji Immunokhromatography/ Rapid Ig G dan Ig M DHF 

Dengue rapid tes (Panbio Pty Ltd

Kelebihan pemeriksaan ini adalah cara pengerjaannya yang cepat, yaitu  sekitar 5-30 menit, walaupun kurang sensitive dibandingkan cara Elisa.

Interpretasi hasilnya adalah :

-Infeksi Primer  bila :  IgM +

                                     IgG  -

-Infeksi Sekunder  bila:  IgG + dengan IgM +/-

5. NS1 Antigen

       • Biasanya Positive pada hari 1-9

       • Sensitivitasnya pada Infeksi primer 93%, sedang pada Infeksi sekunder 73%, jadi Tes NS1 Ag yang negative tidak menyingkirkan    

          diagnosa Demam Berdarah

Penyakit Tifus/Typhoid

• Penyebab : bakteri Salmonella typhi, Paratyphi A,B,C
• Penularan :  Fecal-oral, yaitu melalui makanan/minuman yang terkontaminasi oleh Bakteri Salmonella Typhi

1. Apakah Gejala Penyakit Tifus?

• Pada minggu pertama:

 keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi  pada umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare pada anak-anak atau sulit buang air pada orang dewasa, suhu tubuh meningkat terutama sore dan malam hari.

• Pada minggu ke dua:

 demam yang tinggi terus-menerus, nafas berbau tak sedap, bibir kering pecah-pecah, lidah ditutupi selaput putih kotor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Penderita nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan, acuh tak acuh (apatis), sampai berat (koma).

    Komplikasi penyakit ini dapat mengakibatkan  perdarahan, kebocoran usus, infeksi selaput usus, renjatan bronkopnemonia (peradangan paru) dan kelainan di otak.

2. Pemeriksaan Lab apa yang diperlukan untuk mendiagnosa penyakit Tifus?

• Hematology Lengkap
• UL
• SGOT/SGPT
• Widal
• Ig M Salmonella /Tubex/IMBI
• Biakan Kuman

3. Apa yang diharapkan dari pemeriksaan Hematology Lengkap untuk mendukung diagnosa penyakit Tifus?

• Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi.
• Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi.
• Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif.
• LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat
• Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).

4. Apa yang diharapkan dari pemeriksaan Urine Lengkap untuk mendukung diagnosa penyakit Tifus?

• Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam)
• Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

5. Apa yang diharapkan dari pemeriksaan Fungsi Liver untuk mendukung diagnosa penyakit Tifus?

Fungsi Liver: SGOT dan SGPT

• Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut.

5. Pemeriksaan Widal

Pemeriksaan Widal merupakan pemeriksaan yang banyak diminta oleh dokter untuk menegakkan diagnosa Tifus, meskipun tes ini banyak kelemahannya.

Merupakan penentuan kadar aglutinasi antibodi terhadap antigen O dan H dalam darah (antigen O muncul pada hari ke 6-8, dan antibodi H muncul pada hari ke 10-12).
Pemeriksaan Widal memberikan hasil negatif sampai 30% dari sampel biakan positif penyakit tifus, sehingga hasil tes Widal negatif bukan berarti dapat dipastikan tidak terjadi infeksi.

Pemeriksaan tunggal tes Widal kurang baik karena akan memberikan hasil positif bila terjadi :

• Infeksi berulang karena bakteri Salmonella lainnya
• Imunisasi penyakit tifus sebelumnya
• Infeksi lainnya seperti malaria dan lain-lain

Hasil  Tes Widal dipengaruhi oleh :   

• Stadium penyakit
• Antibiotika yang diminum
• Immunologis berbeda antara daerah endemis dan non endemis
• Reaksi silang dengan antibodi kuman gram negative lainnya

Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan

interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid, akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi).

 Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada orang sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada orang-orang  sehat.

Nilai Cut Off  uji WIDAL secara nasional tidak ada.

Di RSUD Dr Soetomo Surabaya memakai nilai : Antigen O titer > 1/160 dan Antigen H titer > 1/160 untuk menyatakan hasil pemeriksaan tersebut bermakna.

  Tes Widal tidak dapat dipakai untuk menentukan kesembuhan penderita, jadi tidak berguna kalau penderita itu sudah tidak ada keluhan masih melakukan pemeriksaan widal untuk melihat sembuh maupun kambuhnya penyakit tsb karena:

*  Agl O : hilang dalam 6-12 bulan

*  Agl H : hilang dalam 2 tahun

1. 6.     IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI ISOLASI / BIAKAN Gall Kultur

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.

Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor.

Biakan darah terhadap Salmonella  tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama.

Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita

7. Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM Dengan Metode IMBI/Tubex

• Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM dengan reagen Tubex dilakukan untuk mendeteksi antibody terhadap antigen lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri Salmonella typhi.

Interpretasi Tes IMBI/Tubex

• Nilai ≤ 2 Negative,Tidak menunjukkan infeksi demam tyfoid aktif
• Nilai  3  Borderline,    Tidak dpt disimpulkan. Ulangi pengujian , jika meragukan lakukan sampling ulang bbrp hari kmd
• Nilai 4-5 Positive        Infeksi demam tifoid aktif
• Nilai ≥ 6                      Indikasi kuat infeksi demam tyfoid aktif

  Apa Kelebihan Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgM Dengan Metode IMBI?

• Deteksi infeksi akut lebih dini dan sensitive, karena antibodi IgM muncul paling awal yaitu setelah 3-4 hari terjadinya demam (sensitivitas > 95%).
• Lebih spesifik mendeteksi bakteri Salmonella typhi dibandingkan dengan pemeriksaan Widal, sehingga mampu membedakan secara tepat berbagai infeksi dengan gejala klinis demam (spesifisitas > 93%).
• Memberikan diagnosis yang lebih pasti karena tidak hanya sekedar hasil positif dan negatif saja, tetapi juga dapat menentukan tingkat fase akut infeksi.
• Diagnosis lebih cepat, sehingga keputusan pengobatan dapat segera diberikan.
• Hanya memerlukan pemeriksaan tunggal dengan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan Widal serta sudah diuji di beberapa daerah endemic penyakit tifus.

8. PCR Salmonella

• Pada cara ini dilakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

MALARIA

• Penyebab : parasit plasmodium
• Penularan : melalui gigitan nyamuk Anopheles yang membawa parasit
• Gejala Malaria :

menggigil, demam > 37,5 - 40 C (pola demam periodik berhubungan dengan tipe malaria), berkeringat, sering disertai sakit kepala, mual, muntah, kadang-kadang diare dan nyeri otot atau pegal-pegal pada orang dewasa, terdapat pembesaran limpa dan hati, dll

Apakah pemeriksaan Lab untuk menegakkan diagnosis Malaria?

• ICT Malaria
• Hapusan darah dan Tetes Tebal

ICT MALARIA

ICT Malaria ( ICT= tes imunokromatografi) dapat dipakai untuk:

Membedakan jenis Plasmodium dari penyakit malaria yang menginfeksi seperti Plasmodium falciparum yang dapat menjadi berat yaitu malaria serebral/otak hingga meninggal dunia atau jenis Plasmodium yang lain seperti Plasmodium vivax, ovale, malariae.

HAPUSAN MALARIA

• Pemeriksaan ini untuk melihat jenis morfologi dari Plasmodiumnya, apakah bentuk cincin, trofosoit, sizont, gametosit yang penting untuk pengobatan pasien maupun untuk memperkirakan menular/tidak.

Sebenarnya banyak sekali penyakit-penyakit yang berhubungan dengan demam, tapi memang hanya ketiga penyakit ini yang penulis bahas karena pasien yang datang kebanyakan berhubungan dengan ketiga penyakit tsb diatas. Mudah-mudahan lain waktu akan penulis bahas.